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19, 20, 21 octobre 2009Prévention et recherche: enjeux actuels pour la psychiatrie infanto-juvénile

Premières rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile
organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins 
(DHOS) et la Direction Générale de la Santé(DGS)

« LA PEDOPSYCHIATRIE DE SECTEUR FACE A L’EVOLUTION DES DEMANDES – Réseaux – Partenariat – Accès aux soins »

L’API (Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile) organise une reprise, sous une forme différente, des journées de perfectionnement que le Professeur MISES avait mises en place dès les débuts de la sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile et qu’il a animées personnellement à la Fondation Vallée jusqu’en 1999.

Nous souhaitons organiser ces rencontres nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile chaque année au mois de mars. Il est prévu qu’au moins un praticien représentant par département puisse participer pour que tout le territoire national soit représenté. Pour la première fois, ces rencontres s’adressent exclusivement aux médecins pédopsychiatres en charge de responsabilités dans les équipes de secteur, qu’ils soient praticiens hospitaliers chefs de service ou non, assistants, praticiens adjoints contractuels (PAC), praticiens à temps partiel.

Nous discuterons de l’intérêt de leur ouverture éventuelle dans les années à venir aux autres acteurs des équipes plurielles de secteur : psychologues, cadres infirmiers, autres professions.

Ces rencontres ont pour but de mieux nous tenir informés des axes prioritaires du ministère et des tendances actuelles, tant du point de vue des tutelles que de celui de la recherche clinique et thérapeutique, afin d’ajuster l’évolution des pratiques soignantes dans les équipes de terrain.

Les échanges sur les modalités d’organisation de soins en fonction du contexte et de la pluralité des références conceptuelles alterneront avec des exposés informatifs et des présentations de situations cliniques.

Ces rencontres d’information et de formation permettront aux praticiens de réfléchir à leur style de travail et à leurs missions, à l’heure où de nouveaux enjeux apparaissent pour le dispositif de la psychiatrie publique avec son intégration dans la politique générale des réseaux de santé et la mise en œuvre des procédures d’accréditations et, prochainement, du PMSI.

Comité d’organisation :
Dr Jean-Pierre THEVENOT, président de l’API,
Dr Jacques CONSTANT du CH Chartres
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,

Deuxièmes rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile
organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins 
(DHOS) et la Direction Générale de la Santé(DGS)

« ACCUEIL ET ACCES AUX SOINS DANS LES SECTEURS DE  PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE »

L’Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile a organisé dès 2001 une reprise des Journées de perfectionnement que le Professeur MISES avait mises en place dès les débuts de la sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile et qu’il a animées personnellement à la Fondation Vallée jusqu’en 1999.

Les Premières Journées Nationales ont connu un grand succès et les 150 participants ont beaucoup apprécié la nouvelle formule.

Comme l’an dernier, nous souhaitons qu’au moins un praticien par département puisse participer pour que tout le territoire national soit représenté.

Ces rencontres ont pour but de nous tenir informés du point de vue des tutelles sur notre discipline, mais aussi de la recherche clinique et thérapeutique, afin d’ajuster l’évolution des pratiques soignantes dans les équipes de terrain.

L’accueil et l’accès aux soins connaissent une évolution du fait des changements des formes psychopathologiques et des modifications de la demande sociale. La pénurie de médecins dans certains secteurs amène à réfléchir à la fonction des Cadres, des Psychologues et des acteurs de l’équipe dans l’accueil et dans l’organisation des soins.

Les nouvelles formes des droits des malades à l’information seront également étudiées.

Trois matinées sont prévues au Ministère, une après-midi avec des équipes de la Région parisienne et une après-midi de réflexion entre les praticiens.

Pour la conférence du mardi soir, nous avons fait appel à un sociologue, acteur dans le domaine de l’enfance.

Ces rencontres d’information et de formation permettront aux praticiens de réfléchir à leur style de travail et à leurs missions en santé mentale à l’heure où de nouveaux enjeux apparaissent pour le dispositif de la psychiatrie publique.

Comité d’organisation :
Dr Jean-Pierre THEVENOT, président de l’API,
Dr Jacques CONSTANT du CH Chartres
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,

Troisièmes rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile
organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins 
(DHOS) et la Direction Générale de la Santé(DGS)

« INNOVATION ET COMPLEMENTARITES DANS LES DISPOSITIFS A TEMPS PARTIEL »

En choisissant ce thème spécifique, nous avons voulu orienter nos travaux vers des témoignages et des réalisations en complémentarité institutionnelle et clinique avec nos partenaires dans le champ médical et dans celui de l’enfance et de l’adolescence.

Le Comité d’organisation a tenu compte des fiches d’évaluation des années précédentes :

–       la Session est regroupée en un seul lieu : l’amphithéâtre du Ministère ;

–       les formules qui n’ont pas obtenu assez d’adhésion (conférence du soir, après-midi entre collègues, visites d’établissements) sont supprimées ;

–       Deux nouveautés :

–       Le mardi après-midi, ouverture aux psychologues et occasion d’écouter des témoignages concrets afin de discuter de nos complémentarités ;

–       Le mercredi après-midi, en supplément du programme officiel, option audio-visuelle pour les participants qui le désirent.

Ces rencontres d’information et de formation donneront aux praticiens l’occasion de réfléchir à leur style de travail et à leurs missions en santé mentale à l’heure où de nouveaux enjeux apparaissent pour le dispositif de la psychiatrie publique.

Comité d’organisation :
Dr Yvonne COINCON, membre de droit
Dr Jacques CONSTANT, Président
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,
Dr Marie SQUILLANTE du CHU de Brest

Quatrièmes rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile
organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins 
(DHOS) et la Direction Générale de la Santé(DGS)

« ENTRE DESCOLARISATION ET INTEGRATION OBLIGATOIRE,

le Travail des équipes de Psychiatrie Infanto-Juvénile »

L’éthique de nos sociétés occidentales veut que tous les enfants bénéficient de la scolarisation. C’est même devenu un droit depuis la ratification par la France de la Charte de l’ONU sur les droits de l’enfant. Personne ne saurait s’opposer à ce généreux principe. L’Education Nationale avec les Circulaires de 1982, 1991 et tous les textes d’application depuis, a mis en place un dispositif qui, idéalement, devrait pouvoir permettre l’intégration scolaire de tous les enfants.

Depuis vingt ans, la pratique quotidienne des équipes de secteur a beaucoup évolué et contribue le plus souvent à nouer des liens entre un enfant menacé de ne pas pouvoir se maintenir à l’école et trois institutions qui ont des représentations divergentes à son sujet : ses parents, son école, son équipe soignante.

Mais, outre les questions de moyens suffisants ou de formation des acteurs, la pratique nous met en position d’être témoins de la souffrance individuelle au prix de laquelle certains sujets doivent payer leur intégration : Etre parmi les autres, ce n’est pas toujours être comme les autres. L’intégration qui est, en mathématiques, l’opération inverse de la différenciation, a son intérêt incontestable et la clinique nous montre chaque jour les avantages sur la structuration même de la personnalité, des apprentissages en milieu normal scolaire. Il n’en reste pas moins que, parfois, le droit à la différence entre en contradiction avec le droit à l’intégration scolaire.

Le Comité d’organisation a voulu centrer les quatrièmes rencontres sur le travail des équipes sanitaires et inviter les participants à une réflexion sur le partenariat en fonction de la psychopathologie. Notre titre « Entre déscolarisation et intégration obligatoire » illustre notre pratique :

Malgré les principes, malgré les textes, nous voyons souvent encore des enfants exclus du système scolaire. Troubles du comportement ne sont pas nécessairement synonymes de troubles psychiatriques. Nous sommes alors en présence de problèmes de santé mentale. Et pourtant, quelquefois, nous sommes assignés à prendre ces enfants « en soin obligatoire » dans l’institution psychiatrique devant l’impossibilité de les maintenir dans l’école obligatoire.

* A l’opposé, il n’est pas rare qu’au prix d’un déni de la psychopathologie et de la souffrance psychique dans le cas de troubles graves du développement, une obligation d’intégration soit imposée à l’enfant et aux enseignants, sans tenir compte de leurs souffrances, et sans que l’accompagnement soignant nécessaire soit envisagé.

La définition philosophique de Lalande pour qui « l’intégration est l’établissement d’une interdépendance plus étroite entre les parties d’un être vivant, ou entre le membres d’une société » pourra guider nos réflexions.

En proposant de mettre un enfant en situation scolaire alors qu’il est dans l’impossibilité immédiate de tenir le rôle social d’élève, la pratique pédopsychiatrique interroge en effet à la fois ses propres références sur l’intégration psychique des instances de la personnalité, les références de la société dans ses principes, de l’école dans ses modalités pédagogiques et de la famille dans son travail d’acceptation de l’enfant tel qu’il est ou tel qu’il peut devenir.

En cette période de débat sur l’école, nos rencontres sur l’intégration scolaire pourraient servir à lever quelques voiles…

Comité d’organisation :
Dr Yvonne COINCON, membre de droit
Dr Jacques CONSTANT, Président
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Catherine GRAINDORGE de al Fondation Vallée
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,
Dr Marie SQUILLANTE du CHU de Brest

Cinquièmes rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (DHOS) et la Direction Générale de la Santé (DGS)

« AUTISTES, PSYCHOTIQUES, HANDICAPES Entre pédopsychiatrie et médico-social, quelles fonctions, quelles pratiques, quels liens ? »

A la création des intersecteurs (circulaire de 1972) l’éclairage psycho-pathologique représentait une position référentielle centrale et les recherches psychanalytiques irriguaient les prises en charge multi-dimensionnelles de la psychose…

Aujourd’hui, le concept de psychose prend l’eau. Nos radeaux référentiels dérivent. L’autisme a le vent en poupe. Le « pavillon des enfants fous » tend à devenir « la maison des handicapés »…

Le point de vue neuro-développemental cherche à s’affirmer comme la seule évidence scientifique possible et les descriptions cognitivistes et comportementales se présentent comme incontournables. Ce mouvement va jusqu’à nier l’intérêt d’une vision structurale et relationnelle. Nos équipes et nos références d’origine sont ainsi taxées d’archaïques alors que les enfants pris en soins et leur famille témoignent souvent de leur satisfaction. La souffrance psychiatrique continue à prendre rendez-vous dans les files d’attente de plus en plus longues à la porte de nos C.M.P.

Ce bouleversement des références, dans le champ scientifique, introduit des clivages dans nos pratiques et certaines équipes se tétanisent sur des positions hermétiques aux évolutions de la société. Mais nombreux sont les secteurs qui tentent de s’adapter et cherchent à faire coexister (au prix d’acrobaties épistémologiques) le discours vivant de la psychopathologie et des apports neuro-développementaux cognitivistes et comportementaux.

Un profond renouvellement de l’alliance avec les parents désormais informés par les associations, les médias, internet et par nous-mêmes, modifie le fonctionnement de nos équipes. Les relations professionnels/parents deviennent de plus en plus des relations de prestataires de service à consommateurs exigeants.

L’évolution de paysage réglementaire, s’il maintient toujours un cloisonnement entre médico-social et sanitaire, nous conduit, pour sa part, à modifier nos représentations des besoins de santé des enfants et de leur famille.

Ainsi la nouvelle loi sur le handicap, les nouvelles structures départementales, la multiplication des créations de services et d’établissements dans le médico-social (et notamment les CAMPS, les SESSAD qui travaillent dans un cadre aussi souple que les CMP), la place importante des IR (instituts de rééducation) qui se transforment en instituts de traitement éducatif et pédagogique (ITEP), créent les conditions d’une modification de nos fonctions et nécessitent de repenser les liens entre nos équipes et le domaine médico-social… même si tous s’accordent à ne pas nous disputer le privilège de répondre aux cas les plus difficiles.

Nos tutelles, soucieuses de santé mentale et désireuses de répondre autant à la pression de l’opinion publique qu’aux nécessités économiques, nous aident à ne pas trop valoriser ni prolonger les prises en charges des enfants et adolescents handicapés par leurs troubles graves de la personnalité. Elles nous demandent de multiplier les conventions de partenariat avec des établissements médico-sociaux qui eux se verraient bien allégés de la population des handicapés psychiques les plus lourds en nous demandant de retrouver notre fonction asilaire d’antan.

Nous ne pourrons certainement pas, en deux jours et demi, faire le tour d’un aussi vaste thème qui nous a semblé d’actualité au moment où les sociétés savantes représentées par la Fédération Française de Psychiatrie nous engagent dans un processus de recommandations de bonnes pratiques pour le diagnostic précoce des troubles envahissants du développement et où, dans le domaine du handicap, des textes nouveaux s’efforcent de répondre à la demande du public.

Nous discuterons donc des évolutions référentielles et des nouveaux outils dont nous disposons. Nous nous informerons des nouveautés réglementaires que le Ministère de la Santé nous propose et nous informerons les représentants des tutelles, qui voudront bien nous écouter, sur les réussites et les difficultés de nos pratiques.

Comité d’organisation :
Dr Yvonne COINCON, membre de droit
Dr Jacques CONSTANT, Président
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Catherine GRAINDORGE de al Fondation Vallée
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,
Dr Marie SQUILLANTE du CHU de Brest

Sixièmes rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile organisées en liaison avec la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (DHOS) et la Direction Générale de la Santé (DGS)

« PROCESSUS d’ADOLESCENCE :

Enjeux socioculturels, psychopathologiques et thérapeutiques

dans la pratique de secteur »

Un(e) adolescent(e) s’adresse au secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Il amène avec lui toutes les interrogations existentielles de son âge, toutes les complications plus ou moins invalidantes de sa psychopathologie, tout le poids de son histoire trans-générationnelle et le jeu de ses identifications familiales remaniées par l’argumentation du taux des hormones circulant dans son corps en changement…

A nous d’évaluer cette problématique individuelle et, en cas de pathologie ou de souffrance psychique excessive, d’y répondre par un projet thérapeutique individualisé. Ce travail s’appuie sur les divers corpus qui, dans la deuxième partie du 20° siècle, se sont construits autour de la sémiologie pédopsychiatrique, des théories du développement (mettant -entre autres- l’accent sur le développement des bébés comme modélisation de la renaissance adolescente), des hypothèses psychodynamiques issues de la psychanalyse et des récentes formulations psychopathologiques neuro-développementales. Nos équipes plurielles aux métiers diversifiés se nourrissent de ces divers courants, et nous élaborons des réponses adaptées à chaque consultant(e) selon les moyens dont nous disposons localement.

Mais si le processus d’adolescence est absolument singulier, il est aussi totalement collectif. L’adolescent consultant amène avec lui toutes les problématiques socio-culturelles de l’adolescence dans nos sociétés contemporaines. Avec lui toute la société entre dans notre CMP avec ses contradictions, ses crises, ses injustices, ses évolutions enthousiasmantes ou inquiétantes… : à nous de faire avec elle ou lui.

Nous savons comme lui que son avenir social dépendra autant de l’ANPE que de l’habilité du psychothérapeute qu’il va rencontrer.

La matrice anthropologique dans laquelle il va devoir se mouler pour devenir un futur citoyen consommateur le place dans une position paradoxale : il est libre de faire obligatoirement ce qu’il veut… du moment qu’il s’épanouisse et qu’il arrive à « l’euphorie perpétuelle » !… A nous d’évaluer, dans ce contexte d’évolution des valeurs culturelles, les nouvelles donnes : effacement de la névrose au profit des pathologies limites, traduisant la souffrance des individus ; primat de l’épanouissement individualiste ; modification de la fonction instituante de la famille ; changement dans les rôles sociaux sexués ; affadissement des interdits (la « permissivité œdipienne » prenant la place du tabou, de telle sorte que les limites intergénérationnelles sont plus difficiles à repérer) ; encouragements multiples, notamment marchands, à des modes de communication virtuelle, et aux passages précoces à la génitalité active.

La pratique de secteur, née au siècle dernier, a été immergée dès son origine dans les contradictions du social. Elle a su remarquablement y survivre. Elle a aujourd’hui à prendre en compte l’évolution anthropologique des valeurs et des formes de liens entre les individus. Pour que nos projets de soins puissent être individualisés, il devient nécessaire qu’ils ajoutent aux référentiels psychopathologiques classiques un référentiel socio-culturel et anthropologique nécessitant de notre part l’intégration de nouvelles connaissances. Ce double enjeu sera présent dès la matinée d’introduction.

Un(e) adolescent(e) est adressé(e) à nos bons soins pluriels. Il amène avec lui les inquiétudes et les espérances, les affects, les compétences et les insuffisances, les craintes et les désirs des adultes qui s’occupent de lui, à commencer par ses parents bien sûr. Mais, pour les blessés de la vie dont nous nous occupons, ce sont les professionnels de toutes les institutions, qui ont en charge officiellement les adolescents qui demandent une prestation à nos équipes de secteur. Nous savons l’extraordinaire puissance de certaines pathologies pour mettre alors tous nos liens à l’épreuve. Nous savons combien toutes les institutions, y compris les nôtres, se sentent parfois dépassées dans leur capacité de contenance. Il arrive même que des professionnels nous adressent les jeunes en nous assignant à un rôle qu’aucune de nos logiques référentielles, qu’elles soient psychopathologiques ou anthropologiques, ne sait reconnaître. Il s’agirait de devenir les éboueurs des autres institutions, les hygiénistes de la société et de rapidement nettoyer au karcher nos théories et notre éthique du sujet. On nous dit : « il brûle, il est brûlant, il est pour vous », et nous répondons en miroir : « il ne comprend rien, n’élabore pas, il est pour vous ».

Nous avons tous l’expérience de ces problématiques autour des urgences et de l’hospitalisation. Nous savons le temps qu’il faut pour soigner. Le temps qu’il faut aussi pour des ajustements réciproques, pour des partages de rôles avec des partenaires qui, comme nous, travaillent dans des institutions traversées par les doutes et ravagées par les pénuries chroniques de moyens écrasant les acteurs de bonne volonté sous une surcharge de travail.

En organisant ces journées, nous souhaitons (c’est ce que traduit la lourdeur de notre titre) examiner tous les enjeux complexes, voire contradictoires, de la pratique de secteur contemporaine avec les adolescents, car nous considérons que nos équipes de « secteur de psychiatrie infanto-juvénile » sont particulièrement bien adaptées et adaptables à leurs besoins de plasticité dans les soins psychiatriques.

Quelles que soient les réformes de la nouvelle gouvernance avec ses pôles et ses territoires de santé englobant l’ancienne notion du secteur, il y aura toujours des adolescents porteurs de pathologies psychiatriques et nous pensons qu’il y aura toujours besoin de praticiens pour répondre à leur état de santé.

L’adolescent, venu sans rendez-vous, bouscule souvent notre planning et son angoisse  nous impose parfois de rater une réunion de planification, d’accréditation, de transversalité…, toutes activités qui semblent essentielles à de nombreux partenaires qui n’ont pas l’avantage, comme nous, de la légitimité soignante.

Il n’est pas indifférent que ces réflexions soient menées au Ministère de la Santé et qu’elles incluent nos interrogations sur la nécessité de conserver une spécificité à la démarche pédopsychiatrique, tout en l’articulant à des missions de santé mentale et en acceptant des frontières suffisamment poreuses avec nos partenaires.

Les récentes réunions d’élaboration des SROSS, les dernières attributions de moyens ciblés pour les quartiers plus que jamais chauds, la formidable restructuration réglementaire du domaine médico-social (notamment enrichi mais toujours davantage démédicalisé) ont été l’occasion (à travers les lourdeurs des systèmes qui restent souvent étanches et incohérents) de créer, malgré la pénurie ambiante, des formes nouvelles de soins. Le programme prévoit des séances consacrées aux maisons des adolescents, aux formules contemporaines d’hospitalisation. Une soirée optionnelle, comme les années précédentes, sera réservée à la chimiothérapie.

Le comité d’organisation n’a pas la prétention -en deux jours et demi- de fournir des recettes. Nous sommes cependant persuadés que les références des autres sont aussi recevables que les nôtres et qu’à l’heure de la pénurie généralisée des services publics, seule l’authentique mise en perspective des points de vue et des réflexions des uns et des autres peut nous permettre de sortir nous-mêmes du processus adolescent qui consiste à attaquer les liens dont nous dépendons le plus.

C’est pourquoi comme chaque année, depuis cinq ans maintenant, ces « Rencontres annuelles nationales de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile » réuniront les maîtres de la discipline, les praticiens de terrain, les autorités de tutelle. « La morosité adolescente », pourtant si chère à Pierre Mâle, ne sera pas nécessairement au rendez-vous.

Comité d’organisation :
Dr Yvonne COINCON, membre de droit
Pr Catherine GRAINDORGE, Président
Dr Jacques CONSTANT du CH de Chartres
Dr Bernard DURAND du CH Créteil,
Pr Bernard GOLSE de Saint Vincent de Paul,
Pr Philippe JEAMMET de l’Institut Mutualiste Montsouris,
Dr Marie SQUILLANTE du CHU de Brest,
Dr Roger TEBOUL, de l’EPS Ville Evrard